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目前分類：內視鏡診斷治療 (3)

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今天一個40歲健康無症狀的病人拿著大腸鏡的圖片到診所詢問我的意見
因為有看到一個大約兩公分的息肉
長在大腸最深的的地方靠近大腸與小腸的交接處

內視鏡的圖片上面看起來是良性
但是困擾的是在於息肉位在比較困難的位置
用內視鏡切可能有風險無法完全切下來，或是有可能會切破的風險
在跟病人解釋過內視鏡風險後
病人問到除了內視鏡的切除之外有其他的選擇嗎？
我可以去開刀嗎？

隨著內視鏡技術與器械逐步的改良與進步
大腸鏡如果檢查有息肉，大小如果是兩公分以下，沒有惡性變化
絕大部分都可以順利的用內視鏡切除

但是臨床上常常會遇到超越我們想像的息肉
如果是超過兩公分，或息肉是在相對比較難處理的位置
即使看起來沒有惡性的變化 在這個醫糾滿天飛的時代
比較保守的外科醫師就會直接手術切除局部的大腸與息肉
而內科醫師會把病人轉給外科醫師做手術的評估
但是在我們專門做內視鏡治療的醫師眼裡，
是沒有切不下來息肉
但是該怎麼和病人解釋內視鏡切除會比外科手術好呢？

以前，我們比較清楚的是手術的死亡率大於內視鏡切除的風險( 手術 3% vs 內視鏡切除 0%)
但是沒辦法跟病人解釋開刀除了死亡率高以外，併發症，不良反應的比率是不是也比較高
(以往的研究往往都混合了麻醉風險比較高，或是已經是惡性息肉的
這篇把這部分的病人都排除了 只比較單純的良性息肉用內視鏡切除與手術開刀會發生不良反應的機會)

 

新一期的消化道內視鏡期刊指出 （GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 84, No. 2 : 2016）
內視鏡除了在死亡率比開刀低，發生不良反應的比率小
病人需要住院的時間與花的費用也是比較低

所以當內視鏡醫師在決定一個息肉的切除是要用手術或是開刀是非常重要的
以目前看來，除非是有惡性的變化有可能有淋巴結轉移的機會
否則應該是以內視鏡切除為優先考量

因為相對於開刀來說，息肉切除死亡率會低，較低不良反應與住院天數，所花的醫療費用也比較低

 

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American Journal of Gastroenterology - Comparison of Efficacy of Prophylactic Endoscopic Therapies for Postpolypectomy Bleeding in the Colorectum: A Systematic Review and Network Meta-Analysis
 
在切除大腸息肉後，病人大出血是所有內視鏡醫師的夢魘，
因為一旦大量出血，
病人通常已經正常飲食，所以大腸已經有糞便再加上滿滿的鮮血
要能夠在糞血之中找到出血點，是非常困難的
都希望自己可以像摩西一樣可以把這出血成災的紅海一分為二．
 
所以，如果能夠在切除的當下就給予預防性的止血治療，
理論上是可以避免再出血，與浴血糞戰的悲劇．
 
以前的老師都教我們，沖沖水看看有沒滲血，或是表面傷口的大小
再決定要不要追加止血，但是都沒有實際的證據顯示可以有效減少再出血的併發症．
 
不過當你做多了，不管你切的多漂亮，傷口也都很小，
如果就因為偷懶，沒有夾止血夾，或是打針，總是會遇到切完出血的病人．
 
 
在最近2016 AJG meta-analysis 分析了大腸鏡息肉切除後，
預防性的止血治療對於降低再出血的效用
 
一般內視鏡預防性止血治療，
可以分打針（含以稀釋的腎上腺素，使血管收縮）
或是用機械式處理（內套環和夾子）或是合併兩者一起
 
研究顯示術後的早期出血（當下或是術後24hours內)，
有做止血治療的，會降低再出血的機會，
合併使用的會比單一治療得再出血的機率更低，但是兩者並無顯著差異
所以應該選擇其中一項的治療方式即可．
AJG  guideline 並沒有建議是打針或是夾夾子比較好．
不過就價錢 的方面來考量，打針當然是比較便宜，
但是相對來於不做治療然後真的出血了
需要再做一次大腸鏡，再止血，輸血，都要來得便宜得多．
 
不過在延遲性出血方面（術後超過24hours），
則有無止血治療對於再出血的降低就沒有什麼幫助，
因為大部分的延遲性出血都是因為電燒過多造成結痂，
在術後幾天，結痂脫落後，黏膜下血管暴露所導致．
即便內視鏡內套環也無法降低再出血的機會，因為通常術後幾天套環也會脫落．
 
所以總結來說要避免晚上出來做大腸鏡止血，浴血糞戰，
還是乖乖老實的夾上夾子或是打打針做預防性出血治療．

 

文章標籤
大腸息肉 大腸癌 併發症 內視鏡止血治療

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大腸鏡檢查發現有息肉併做切除，可以預防大腸癌的發生，但是常常無法完整的切除乾淨
而導致病人即使做完大腸鏡也做息肉切除了，但是仍然得到大腸癌．
 
一般息肉的切除，可以用切片夾 或是套環 切除，
兩者都可以加用電燒機，有用電燒機的就是所謂的熱切除（hot resection） 沒有用電燒機的就是冷切除（cold resection）
使用熱切除的好處，理論上因增加熱能來對組織的破壞，使完整切除息肉的比率上升，
同時可以減少出血，但是事實上沒有理論支持這個證據
如果是用熱切片夾在切除小息肉時，常常會導致息肉切除不完整，且因電燒的破壞會讓病理檢查無法完整的判斷
更重要的是熱切片夾會增加併發症的風險，所以已經不再被使用．
所以目前標準的做法仍然是熱套環的息肉切除．
但是最近的研究顯示，熱切除無法增加完整切除率，與降低出血的風險．
 
所以如果於臨床上要應用冷套環做息肉切除需要注意哪些呢？
 
@ 切不乾淨的考量：
在切除大於3mm以上的息肉，都應該選擇冷套環而不是冷切片夾的方式，
在5-20mm 的息肉標準的是使用熱套環，但是有研究顯示仍有10.1%的息肉切不乾淨，且息肉越大，切不乾淨的比率可以到17% (1)
最近有研究針對較大的息肉（20mm)，如果用冷套環方式去做切除，僅有4.6%會切不乾淨，比熱套環 切不乾淨的比率要低．(2)
 
＠併發症的機會
冷套環相較於熱套環有較小的機會會導致立即出血或延遲出血的機會．但是術中出血的比率，冷套環 是比較高的，不過絕大部分可以自己止血．但是相對來說，冷套環因為無法切到肌肉層，所以穿孔的機會也比較低．而且也不會發生息肉切除後症候群．
 
＠應該使用哪種snare?
絕大部分標準的套環都是設計來做熱切除的，所以要選擇比較硬，比較細一點的，
 
 
冷套環影片
 
＠最大的可以切到多大的息肉呢？
最大的有可以切到60mm，但是是分片切完的．在大於5mm的息肉有時候用標準的套環無法完整切除，必須使用比較硬的套環套在息肉的基部，在大於10mm的息肉，可能需要打黏膜下注射與分片切完．
 
＠冷套環的使用技巧 (push & cut)
與熱套環使用的技巧不同，再打開的snare 套住息肉後，套環前端要放至於息肉基部的前方1-2mm，輕輕地將套環 的前端頂在粘膜上，再將套環收起，就能將息肉從基部切除．
 
＠目前的可以確定的結論：
  1. 冷套環 可以切除到10mm大小的息肉．
  2. 冷套環可以應用 Push & Cut 的技巧
 
@未來未確定的方面
  1. 不完整切除的比例？
  2. 息肉切除的大小上限？
  3. 立即出血與延遲出血的機會？
  4. 如果使用抗凝血劑下，出血的機會？
  5. 病灶邊緣可以完整檢查，確定完整切除的比例嗎？
 
 
  1. Incomplete polyp resection during colonoscopy-results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology 2013;:74–80 e1
  2. The efficacy and safety of cold snare polypectomy. Gastrointestinal Endoscopy 2015;:AB164.
 
文章標籤
息肉切除 大腸癌 內視鏡檢查 早期篩檢 健康檢查

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